时隔5年的更新，看看症状性ICAS血管内治疗有何变化？

医脉通临床指南 2023-05-19

颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）是导致缺血性卒中重要原因之一，目前对于ICAS的治疗仍存在争议。
中国卒中学会联合中国卒中学会神经介入分会和中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组综合国内外最新研究进展，更新2013版《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识》部分内容，形成《症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗中国专家共识2018》。

主要推荐建议

药物治疗

对于症状性ICAS患者，应在发病后尽早启动抗血小板治疗，并长期应用。可供选择的抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷等。
ICAS患者发病早期，推荐阿司匹林联合氯吡格雷以降低血栓栓塞导致的早期卒中复发风险，1周后重新评估风险，决定是否继续联合治疗，联合用药时间不宜超过发病后3个月。二级预防不推荐常规使用抗凝治疗。
ICAS合并高血压的患者应积极控制血压，降压启动时机及血压目标值应个体化，原则为逐步平稳降压；选择降压药物应充分考虑患者全身靶器官损害及对药物耐受性等情况，可优先考虑长效降压药物。
ICAS患者推荐早期启动他汀类药物治疗，将LDL-C降至<1.8 mmol/L（70 mg/dl）或至少降低50%。
ICAS伴糖尿病的患者，血糖控制靶目标为HbA1c<7%可能是合理的。
改善生活方式，控制其他危险因素。

血管内治疗术前评估

临床状况：存在与责任血管相关的严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）或影像学检查显示大面积梗死的患者不适合行血管内治疗。
手术时机：ICAS患者在急性缺血性卒中2周后行血管内治疗可能是安全的。
狭窄率：血管狭窄率越高，患者卒中复发的风险越高；狭窄率≥70%且存在供血区低灌注的症状性ICAS患者可能从血管内干预联合强化药物治疗中获益。
脑侧支循环：术前应用结构影像学和功能影像学方法充分评估脑侧支循环，筛选血流动力学障碍引起缺血症状发作的患者，可能最适合血管内治疗。
适应证：症状性ICAS狭窄率≥70%，强化药物治疗无效或脑侧支循环代偿不良，责任血管供血区存在低灌注的患者，是血管内治疗的适应证。
禁忌证：①>80岁或预计生命存活<2年；②合并严重全身系统性疾病或不适合/不耐受双联抗血小板药物治疗；③本次卒中或TIA发作之前存在严重神经功能障碍（mRS评分≥3分）；④2周内曾发生严重心肌梗死；⑤烟雾病、活动期动脉炎、不明原因等非动脉粥样硬化性狭窄；⑥国际标准化比值（internationalnormalized ratio，INR）>1.5；⑦怀孕期女性；⑧神经内外科医师、神经介入科医师判定不适合行血管内治疗的患者。

血管内治疗

症状性ICAS的血管内治疗手段主要有球囊血管成形术、球囊扩张式支架置入术、自膨式支架置入术。根据患者的具体病变及路径特点选择合适的血管内治疗方式。

围术期管理

围手术期抗血小板药物的使用：术前氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100～300 mg/d，联合应用≥5 d，或一次性给予负荷剂量[氯吡格雷300 mg和（或）阿司匹林100～300 mg]。双联抗血小板药物持续使用至术后3～9个月酌情改为单一抗血小板药物。可以参考血小板功能或相关基因检测的结果调整抗血小板药物治疗方案。
术中肝素应用：术中根据体重持续使用肝素预防操作导致的血栓形成。
麻醉方式：根据导管室条件及医师经验选择ICAS血管内治疗的麻醉方式。
血管内治疗术前充分评估手术路径；对于血管路径较迂曲的患者，如果反复尝试支架不能到位，可以适时终止手术。
建议测量靶血管直径，在选择扩张球囊或球囊扩张支架时，其直径不应超过狭窄远近端正常血管直径。
治疗穿支动脉较多部位的血管狭窄时，如大脑中动脉M1段及基底动脉，可以通过血管壁成像如高分辨MRI评估血管病变情况，以评估穿支闭塞风险，谨慎选择适合血管内治疗的患者。
应进行规范的药物治疗及危险因素控制，定期复查，尽可能避免或早期发现支架内再狭窄发生。
允许血管内治疗后一定程度的残余狭窄。